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大家普遍认为医疗生育保险服务是一项很难做的工作，湘潭市却把它做出了亮点和特色。面对老工业区破产改革提留少支出大、企业征缴形势严峻、参保结构不合理、人口老龄化严重、违规及过度医疗行为隐蔽性加大等等困难和问题，积极争取市委市政府领导的重视，不断创新工作思路，坚持以民生为本，健全完善覆盖全民的政策制度体系，以汇聚改革正能量、提升群众获得感、增强基金抗险力为重点，通过创新管理手段，经办管理服务水平得到全面提升，医保基金运行安全平稳，为全市经济发展和社会稳定作出了积极的贡献。
2016年，全市职工医保统筹基金收入8.77亿元，支出8.39亿元；其中市本级收入6.29亿元，支出5.86亿元。全市城乡居民医保征缴13.16亿元，支出11.45亿元。目前，全市职工医保参保47.8万人，城乡居民医保参保233万人。
一、领导高度重视，强化组织保障汇聚改革正能量
医保工作作为民生改善的重要工作内容，得到了市委、市政府领导的高度重视。自2014年起，市委市政府就将医保改革提升到政府决策层面。每年初，分管副市长召集财政、人社、卫生计生、审计等部门和协议定点医药机构召开专题工作会议，并邀请人大、政协负责人参加，对医保改革工作作总体部署和安排，明确各部门职责分工，统一各层面的思想认识，增强医保支付制度改革工作的权威性。2016年，为积极做好城乡居民医保制度整合、城乡居民大病保险等重点工作任务，全市医保工作高规格布置，由分管卫生计生工作的副市长主持会议，分管人社工作的副市长作安排部署。通过强有力的组织保障，全市各项医保改革举措推出后，所有相关部门单位基本都做到了局部利益服从整体利益，眼前利益服从长远利益，各负其责，各司其职，精诚协作，与市委市政府的决策部署保持高度一致，促进了全市医保改革工作的早谋划、早部署、早落实。
二、创新管理手段，强化制度保障增强基金抗险力
1、推进付费方式改革，发挥医保控费作用。严格落实总额控制，在总额分配中加大对基层医疗机构和控费效果好、群众满意度高的医疗机构倾斜。及时按人社部要求取消“两定”资格审查，改进协议管理。整合城镇职工、居民、生育、离干协议文本，实行一体化管理，进一步细化协议内容，明确医保、医药双方权利义务。同时，分批次对医疗机构进行集中培训和针对性上门讲解，提高协议执行力度。
2、建立“智能审核+智能监视”结合的智能监控系统，实现精准监管。为杜绝虚假医疗，遏制过度医疗，建立了“智能审核+智能监视”的监控系统，充分发挥互联网+和大数据作用，将医保审核从抽样延伸到全覆盖，将监管从医疗机构延伸到就医人员、从事后延伸到全程、从单纯处方延伸到医疗机构内部管理，精准控制医疗费用不合理增长。智能审核平台于2016年上半年完成所有医疗机构系统安装和使用培训，结合专家评审、医保医师管理等工作确定完善了审核规则，现已经覆盖到全部定点医疗机构；智能监视平台启动试运行。截至当前，审核单据10万多条，涉及医保基金2亿多元，拒付违规费用20万元。通过智能监控系统，促使医疗机构规范了医务人员的医疗行为，纠正了物价收费方面存在的问题，防范了冒名就医、挂床住院等行为。
3、专项检查重点实施分步进行，严厉打击违规行为。在加大日常监管力度的基础上，督促各医疗机构自查自纠。督促两区对城镇居民大中专院校、县（市）区学生门诊统筹基金管理使用情况开展专项检查。对全市范围内发生统筹费用的协议定点医疗机构康复理疗、中医治疗项目、辅助用药项目进行了专项检查，规范基金使用。2016年，对违规医疗机构发生的违规费用予以拒付140余万元(含专家病历评审、智能评审)，对违规情节严重的1家医疗机构予以全市通报批评，对13名违规医保医师予以扣分，暂停2名违规医保医师业务半年，1名医保医师资格被取消。
三、做实惠民服务，强化政策保障提升群众获得感
1、城乡居民医保制度顺利整合。按照省“一整合、六统一”的思路统筹推进城乡居民医保制度整合工作。8月底，新农合管理、经办职能全面移交到人社部门；12月，出台了《湘潭市城乡居民基本医疗保险实施细则》。从今年1月起，参保居民不分城乡，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。同时，城乡居民医保政策整合后各项保障政策原则上“就高不就低”，提高了城乡居民实际住院报销比例，保障水平较大提高。
2、城区医疗生育保险实现市级统筹。以城乡居民医保制度整合为契机，积极推进城区医疗生育保险市级统筹，2017年起，城区职工医疗和生育保险、城乡居民医疗保险、离休干部医疗统筹实行市级统筹，增强了基金抗风险能力，实现了城区内不分区域，医保同政策、同标准、同城同待遇。解决了市区内参保单位、参保人员跨区流动就业医保转移和就医购药刷卡结算的不便。
3、城乡居民大病保险制度全覆盖。城乡居民大病保险覆盖所有大病,不以疾病病种区分，住院费用个人自负部分达到起付线1.5万元以上的部分纳入大病医疗保险报销。补偿待遇向困难人员倾斜，低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。2015年追补工作全面完成。坚持政府主导和市场机制相结合，2016年引入3家商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。同时将16种特殊药品纳入了大病保险支付。
4、困难群体医保缴费优惠帮助减负。落实困难企业医保政策，全面解决了困难企业退休人员医保问题。积极应对经济下行压力，对符合条件的非公有制企业参照城镇小微企业，以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率由8%下调为6%，职工个人不缴费。为企业减轻负担1000多万元。同时，积极维护职工参保权益，规范核实单位参保基数与人员，开展欠费清缴专项行动，追回欠费1350万元。
四、注重自身建设，强化学习教育提升队伍整体素质
1、在全体党员中开展“两学一做”学习教育活动。组织以“讲政治、有信念，讲规矩、有纪律，讲道德、有品行，讲奉献、有作为”为主要内容的四次专题研讨。邀请市纪委专家为党员干部上了一堂党风廉政课。各支部、党员紧密联系实际查摆问题，制定整改措施，一项一项落实责任，确保整改到位。
2、全面加强内部控制管理。完成了内控基础性评价工作，重新梳理岗位职责，界定岗位权限，将权利关进“制度的笼子”。梳理窗口经办事项，并结合经办过程中遇到的实际问题作出规范性的指导意见，下发至县市区医保经办机构及街道社区医保窗口，规范业务操作流程。
3、继续开展“三好三少”服务群众活动。5项医保经办业务下沉至街道政务服务中心办理，推行省内异地就医即时联网结算工作，解决了省内异地就医“垫资、报销”难题，并积极争取纳入到跨省异地联网结算试点；建立了网上业务办理平台，8项业务可足不出户办理；打造社保卡就医一卡通，实现社保卡挂号、取药、检查、查询、结算功能的全面应用；同时，继续开展医保与健康系列宣传，充分利用各类媒体平台，积极做好医保政策与健康就医理念的宣传。2016年，获得湘潭市科普进社区工程“优秀组织单位”、“省级文明窗口单位”称号、“人社系统2014-2016年度优质服务窗口”。
2017年不仅是城乡居民医保政策实施的第一年，也是城区医疗和生育保险市级统筹实施的第一年，同时还是信息化建设的攻关年。湘潭市的医疗生育保险工作将借助“互联网+人社2020行动计划”契机，以信息化建设为基础，以提升制度的公平性、基金的安全性和经办的便捷性为导向，以做实政策、做强监审、做优服务、做细内控为重点，克服困难，负重奋进，勇于创新，为全面实现医保惠民、利民、便民、为民做出更多更新的成绩。
（作者：养志）
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