 
在第三届高质量发展与肿瘤高峰论坛肿瘤防治周肿瘤专业系列手术直播中，湘潭市第一人民医院胸外科在科主任彭湘洪的带队下，分别于4月18日、4月21日，对一右下肺结节、一右上肺结节患者进行了两场线上直播手术，这两名患者手术都很顺利，术后恢复良好。
这两名患者分别是在住院和体检时发现胸部CT示肺磨玻璃样结节才来医院就诊的。肺磨玻璃结节（GGN）是一个影像学概念，指在薄层CT上表现为密度轻度增加，呈云雾状密度阴影，其内支气管及血管纹理仍可显示的结节。那么在临床工作中，如何去提高磨玻璃结节（GGO）型病变的诊断准确率，尽量避免将良性病变当恶性肿瘤治疗、避免将早期肿瘤当进展期肿瘤治疗以及避免延误早期肺癌的诊治呢？
今天，湘潭市第一人民医院胸外科彭湘洪主任就为大家总结了肺磨玻璃结节的12大误区。
误区一：发现GGO就意味着是肺癌
答：这可不一定，理由如下：
1.影像学表现为磨玻璃结节最常见的是炎症和早期肺癌，因此GGO常常被认为是早期肺癌的标志。一般来说，持续存在的GGO往往预示着恶性病变，但是少数良性病灶也可能持续存在，比如肺内淋巴结，瘢痕组织；
2.GGO型肺癌常见于年轻、女性和不吸烟人群；
3.鉴于实性结节中浸润性肺腺癌的比例远大于纯GGO，代表结节密度的CT值可能与病理浸润程度相关。
误区二：发现GGO，为了明确良恶性，全都做穿刺活检
答：一般不建议，理由如下：
1.参看2021.7版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南建议：临床高度怀疑I或Ⅱ期肺癌的患者（根据危险因素和影像学表现）术前无需活检；
2.因为活检会增加时间成本、费用和程序风险，且不影响治疗决策；
3.如果强烈怀疑非肺癌诊断，术前活检可能是合理的，并可用空芯针活检或细针穿刺(FNA)活检确诊。如果术中诊断看似困难或风险很高，则行术前活检可能就是合适的。
误区三：GGO的良恶性做PET-CT检查可以明确诊断
答：更多时候，PET-CT对GGO的诊断价值并还不如CT，理由如下：
1.PET-CT对于直径大于1cm的肺结节有较高的诊断价值，尤其是混合性磨玻璃结节和实性结节，准确率在80%～90%；但是对肺小结节的诊断价值明显降低。对于直径＜8mm的肺微结节，多无18F-FDG摄取，PET-CT扫描多为阴性，对其性质的判定主要依赖于CT征象，因此PET-CT对直径＜8mm的肺微结节的诊断价值并还不如CT。
2.美国国家综合癌症网络（NCCN）、Fleischner学会、美国胸科医师协会（ACCP）指南均认为，对于直径＞8mm的实性肺结节才需要行PET-CT检查。
误区四：GGO先抗炎治疗
答：因为良性的GGO是不需要开刀的，所以首次发现的GGO，一般要经过3个月以上的随访期，以确认结节的非短时性存在。在这段时间里，正常的机体免疫力即可自行消除或缓解如此小的感染、炎症病灶，无需抗生素治疗。
误区五：GGO手术前需要做气管镜检查
答：术前不需要常规进行骨扫描和支气管镜检查，部分患者也不需要脑部磁共振检查。
误区六：GGO建议越早手术越好
答：手术时机需要看具体情况，更多的时候是由患者自己确定时间：
1.对于高度怀疑浸润性肺腺癌的GGO以及随访过程中直径增大或者实性成分增多的GGO，积极的外科治疗是必要的；
2.原位腺癌和微浸润腺癌患者接受手术切除后，5年总生存率达到或接近100%，而一旦进展至Ⅰ期肺癌，其5年总生存率则降至73%～90%。所以，影像学考虑为AIS、MIA和贴壁亚型为主的浸润性腺癌是外科手术介入的最佳时机，患者能够获得最佳的治疗效果；
3.GGO是否需行手术治疗应结合患者的预期寿命。对于老年合并其它基础疾病的GGO患者，如果他们的预期寿命短于GGO的进展时间，建议随访即可。对于年轻的GGO患者，考虑到这部分患者预期寿命很长，因此推荐在不需切除过多肺组织的时候选择合适的时间点进行手术治疗；
4.需结合GGO的具体位置，对于亚肺叶切除能够根治的周围型GGO，可以采取积极手术干预；对于因结节位置较深而必须行肺叶切除的GGO，则建议在安全期内随访，延长高质量生活的时间；
5.合理选择GGO型肺癌的手术时机，GGO型肺癌进展缓慢，是一种“懒癌”，和传统肺癌不同，外科处理窗口期长，疾病自然史研究表明，约20%的纯GGO和40%的部分实性结节将在随访期间进展。一些GGO进展迅速，而另一些GGO可以保持多年甚至几十年不变，因此手术时机的选择应以不影响人生轨迹和职业生涯为原则。除此之外，患者的心理因素也是决定GGO型肺癌手术时机的因素。部分患者可能由于存在GGO而患上焦虑症，影响生活质量，对于这种患者择期手术或许是较为合适的治疗方法。
误区七：GGO型肺癌需要肺叶切除加淋巴结清扫术
答：肺叶切除可能并不适用于周围型GGO肺癌患者。
1.术中冰冻指导亚肺叶切除的手术治疗策略，是国际上早期肺癌个体化外科治疗的重大进步；
2.结节大小和实性成分比例（CTR）是也能用于确定肺癌的手术方式。日本的JCOG080在2021年AATS年会上公布了部分研究结果：对于直径≤2cm而且CTR＞0.5的周围型非小细胞肺癌，肺段切除应成为标准治疗方式，不过这需要未来更多的研究去证实；
3.由于原位、微浸润和贴壁亚型为主型的腺癌患者不发生淋巴结转移，因此术中冰冻病理对淋巴结清扫也具一定指导作用。基于以上研究，GGO型肺癌患者无需系统性纵隔淋巴结清扫。
误区八：多发的GGO，手术切除大的病灶就可以
答：依然需要看具体病灶情况，如下：
1.同侧的多发GGO尽量通过单次手术进行切除。GGO的手术切除需以主病灶优先，同时兼顾次要病灶（但是考虑炎症结节就不需要切除）。手术方案的选择应该基于肿瘤直径、位置、CT表现、患者体力评分和心肺功能等，在肿瘤根治的前提下尽可能多地保留肺实质；
2.术前定位可帮助术者确定多发GGO的具体位置，减小手术切除范围。
误区九：多发GGO手术后续需要化疗或者口服靶向药控制肿瘤
答：多发GGO手术后几乎都是多原发的早期肺癌，化疗、靶向治疗和免疫治疗作为晚期肺癌的治疗手段，不建议在多发GGO中采用。
误区十：冷热消融是治疗多发GGO的好办法
答：冷热消融并非是一种根治性的肿瘤治疗手段，但是慎重对多发GGO采用冷热消融治疗。
误区十一：脏层胸膜浸润是影响GGO的预后因素
答：传统观点认为，脏层胸膜浸润与非小细胞肺癌患者的不良预后密切相关，并被纳入了肺癌的第8版TNM分期中，但是脏层胸膜浸润不是混合GGO的预后因素。
误区十二：GGO型肺癌的术后需要长期复查
答：GGO型的肺癌不需要像肺癌术后的复查时间那么频繁：
1.接受根治性治疗的肺癌患者应该在术后2年内每6个月接受1次术后随访检查，在2年后每年接受1次术后随访检查；
2.对于原位腺癌和微浸润腺癌以及纯GGO的浸润性肺腺癌患者，考虑到其5年无复发生存率接近100%，他们可能在术后3～5年内不需要术后随访复查。
|
