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当前，湘潭市人口老龄化、高龄化、空巢化态势日益加速，全市60岁以上的老年人达52.8万，占全市总人口的17.6％，高于全国老年人口比例３个百分点，且每年以3%左右的速度递增。人口高龄化现象明显。至2014年底，全市80岁以上高龄老人超过6.4万人，占老年人口的12.1%。老年人的“空巢”化速度快速增长，全市“空巢”老人约9万人，占老年人口的17%。湘潭市人口的老龄化率位居全省第一。面对日趋严重的老龄化问题，如何解决“老有所医、老有所养、老有所乐”的问题，无疑将成为迫在眉睫的重大民生课题。鉴此，市第十四届人大代表岳塘区第三小组组织对湘潭市养老服务业的相关情况进行了专题调研。 一、湘潭市养老服务业的基本概况 近年来，湘潭市按照中央和省发展养老服务业的要求，积极探索、主动作为，逐步建立了以居家养老服务为基础，社区养老服务为依托，机构养老服务为支撑的养老服务工作新格局，并已初现成效。湘潭市获批为国家发改委、民政部审定的全国42个“养老服务业综合改革试点城市”之一。 一是医疗保险基本保障“老有所医”。老年人享受医疗保险的程度不仅关系到老年人身体健康及晚年生活质量，也关系到家庭幸福、社会和谐。 目前，凡具有湘潭城镇户籍，要么纳入了城镇职工基本医疗保险，要么参加了城镇居民基本医疗保险（五保户、城市三无人员、低保户等困难老人由民政部门资助参保参合）。凡是农村老年人，基本都加入了新农合。这一政策意味着湘潭市老年人100%可享受医疗保险。 从报销比例看，参加城镇职工基本医疗保险的老年人，医保范围内住院费平均报销比例达到80%以上；参加城镇居民基本医疗保险和新农合的老年人，医保、新农合范围内住院费平均报销比例达到60%以上。 截止2014年底，全市共有医疗机构2508个，其中：医院55个、乡镇卫生院55个，社区卫生服务中心（站）30个，诊所（卫生所、医务室）836个，村卫生室1457个，疾病预防控制中心6个，卫生监督所6个。老年人优先看病、交款、就诊无需排队等一系列措施陆续在一些医疗机构实施。社区医疗机构也开展了专门针对老年人的医疗服务，部分社区医疗机构送药上门或者送医上门。按照“卫生准入、民政扶持、医保定点”原则，湘潭市率先开展城市医养结合的养老试点，着力打造以湘潭市养老康复中心（市六医院）为龙头的公立养老机构。市人民政府在编制非常紧张的情况下，同意单独设立湘潭市养老康复中心，解决差额拨款事业编制25名，为深入推进养老服务业综合改革提供了重要保障。湘潭市养老康复中心（市六医院）系“部省共建”的国家级养老示范项目，首期工程--老年养护楼，总建筑面积18000平米、床位450个，2013年正式投入使用，集医疗、养老、康复、护理、临终关怀等养老服务功能于一体。二期工程--老年康复大楼，拟建设居家式老年公寓400套（700个标准床位），为健康或亚健康状态的老年人提供生活社区化、关怀人性化、医护专业化的配套服务。该项目工程已于2015年10月开工，预计2017年3月正式投入使用，届时，将大大改善湘潭市老年人就医与养老相结合的环境。 二是养老保险基本保障“老有所养”。在社会保障体系中，基本养老保险起着决定性的支柱作用。我国养老保险制度中包括城镇职工养老保险、新型农村社会养老保险、城镇居民社会养老保险制度。湘潭市基本实现了基本养老保险制度全覆盖。 随着各类养老机构的发展，老年人养老方式开始转变，由传统单一的家庭养老，逐渐向多元化、社会化转变。目前，湘潭市共有各种类型的养老机构185家，床位约6000张，以公办养老服务机构为主；在养老服务方式上，以集中供养为主。 社会福利是一种服务政策和服务措施的具体体现，各类社会养老机构的服务水平直接关系到老年人享受社会福利的质量。为确保集中供养的老年人有较好的居住生活环境，市政府将养老建设纳入为民办实事工程，加大投入，完善设施，增强能力。综合养老项目建设方面，新建了市福利院；新建湘潭县、湘乡市和韶山市福利中心，新增床位930余张；新建改扩建农村敬老院66所。这些项目的建成，使湘潭市的养老服务保障水平将得到大幅度的提升，为满足全市城乡“三无”、“五保”老人和其他老年人养老服务需求发挥了积极作用。 三是社区活动基本保障“老有所乐”。在生活、医疗得到有效保障的前提下，老年人更加注重精神生活质量即“老有所乐”。近年来，湘潭市高度重视“老有所乐”问题。街道、社区作为基层组织，加大了老年人娱乐、休闲、健身设施建设力度，结合“建设全民健身示范城市”等专项工作，投入大量资金，建起了社区老年活动中心和老年人日间照料中心，配备了健身娱乐房、健身器材、图书室等。老年人利用这些设施开展各种文艺创作、联谊、娱乐等活动，不仅扩大了交往空间，也娱乐了身心。丰富的社区活动吸引了大量老年人关注和参与，逐步满足了老年人日益增长的文化生活需求，促进了社区综合实力的提升，为推进和谐社会建设提供了强大的精神动力。 二、湘潭市养老服务业当前存在的现实困境 (一)“医、养、乐”三结合，交集面仍旧不足。湘潭市60岁以上的老年人达52.8万，其中老年重病患者和失能老人约3.3万人，迫切需要集养老、医疗、康复、护理、临终关怀于一体的多元化、全方位的养老服务模式。当前，湘潭市以医养结合型模式运营的公立养老机构，仅有湘潭市养老康复中心（市六医院）1家，养老床位数有限，床位周转率低，无法满足众多老年人实现医疗与养老相结合的迫切需求。调查发现，湘潭市医疗机构与养老机构二者之间仍旧以互相独立、自成系统为主，往往使大多数老年人在健康状况和生活自理能力面临困境时，不能得到及时有效的治疗，不得不经常往返家庭、医院或养老机构之间，既贻误治疗时机、增加医保支出，也加重了部分家庭的负担。 随着社会老龄化程度的加剧，家庭成员“4-2-1”结构格局的基本形成。加之上班族异地工作等因素，湘潭市老年人与子女分开住的现象较为普遍，“空巢老人”越来越多。“出门一把锁，进门一盏灯”是时下不少老人生存状况的真实写照。现实中，社区的人际交往逐渐减少，人们很少相互串门，尽管很多城市老年人不愁吃穿，可他们却仍然不快乐，感到孤独，精神生活往往成了“被遗忘的角落”。这种状况势必造成一些独居老人缺乏沟通交流，缺乏安全感，或患上“宠物依赖症”，或性情孤僻，郁郁寡欢，老人虽然“老有所养”，却难以“老有所乐”。 “医、养、乐”结合型养老模式是未来养老发展趋势，如何真正将“医、养、乐”三者有机结合、相得益彰，值得我们深思。 (二) 养老服务机构发展不均衡，存在 “四大四少”现象。 1.投资大、利润少。养老服务是一项公共服务、惠民工程，公立养老机构因“公益性”，周期长，利润少，当前无明确的盈利模式，仅仅依靠养老费用来维持机构运转的十分困难。养老机构经营成本较高，不仅提高了老年人进入门槛，也影响了投资，微利甚至负债运营发展，导致自我发展能力受到极大限制。 2.成本大、补贴少。资金紧张、运行成本较高已成为养老机构普遍特征，运行成本逐年增加，抵消了各种补贴，是当前机构养老运营中存在的主要问题。虽然国家实行了一些免税政策，湘潭市也出台了建设补贴、运营补贴等扶植政策，但随着人力成本增加，物价及各种费用不断攀升，与高成本运营相比，补贴乃是杯水车薪。养老机构属于为社会作贡献的微利机构，为了保障其高效运行，政府在财力方面应给予进一步的优惠和补贴；在养老基本设施和服务方面加大投入力度；尽可能减免其各种费用以降低运营成本，使其把精力放在提高服务质量、完善机构管理上。 3.风险大、免责少。目前，有关养老护理员与养老机构管理者的培训和交流活动，主要还是针对护理技术层面，较少涉及风险意识与沟通技巧。机构养老存在诸多潜在风险，比如，老年人急性病发作错过最佳救治时机，招致家属责难；半自理或不能自理老人再如厕所、洗澡、散步时发生跌倒、摔伤等意外事故，等等。随着社会的进步，老百姓的维权意识越来越强，遇到一些事情可能就要讨说法，这是好事，但不排除有极个别人的动机不纯，甚至把老人当筹码。事故发生后，养老机构出于事故责任方或人道主义，最终还是承担了部分或全部经济赔偿。 4.需求大、人才少。2015年底，湘潭市老年人口将达55.2万人，老年重病患者和失能老人约3.3万人，其中市区超过2000人迫切需要集医疗、康复、护理、临终关怀于一体的综合性“医养结合”的养老服务。湘潭市目前共有各种类型的养老机构185家（含乡镇敬老院），床位6000张，仅有市养老康复中心1家“医养结合”型养老机构，市场需要提供机构养老床位达16000张，床位缺口近10000张，现有养老床位数远远不能满足老年人日益增长的养老服务需求。 养老服务业具有特殊性，是一种全人、全员、全程服务。养老机构不仅要满足老人的衣、食、住、行等基本生活照料需求，还要满足老人医疗保健、疾病预防、护理与康复以及心理健康、精神文化等需求。要满足入住老人上述需求，对从业人员的专业水平和职业道德提出了更高的要求。我国现阶段还没有高校开设养老服务专业课程，专业化人才相当缺乏，且没有形成职业化发展模式，专业管理人和养老护理员非常短缺。养老护理员社会地位不高，工资待遇比较低，从事的工作又脏又累、工作时间长，因此导致养老机构普遍存在养老护理员难招难留的问题。 （三）湘潭市养老服务业发展遇到的其他问题 1. “医养结合型”养老机构在可持续发展中遇到 “瓶颈”。主要有以下几个方面。一是政策落实上，存在“政策不出文件袋”的问题。国发〔2013〕35号、湘政发〔2014〕22号、潭政发〔2015〕10号等文件中，对养老服务业规定了一系列相关优惠和保护政策。比如，规定养老服务机构的水、电、气、宽带、有线电视等收费，应当按照居民价格档次定价；对养老服务机构免征或者减半征收相关税费、规费等等政策，并未得到全部落实。二是医保（新农合）配套上，存在“逼媳妇做无米之炊”的现象。当前的医保（新农合）基金普遍实施“以收定支”、“总额控制”的管理模式，尚未形成对需要“医养结合”养老对象的单列报销兑付政策。导致有的“医养结合型”养老机构无法足额兑付，“逼媳妇做无米之炊”。目前，湘潭市正在湘潭市养老康复中心（市六医院）探索对“医养结合型”养老对象实施“日包干”的单列报销兑付政策，很受老百姓点赞。建议政府抓紧制定规范化标准，在通盘考虑医保（新农合）支付能力的前提下，对需要“医养结合型”服务的失能、失智、临终关怀类老年人，尽快出台医保（新农合）的报销兑付政策。三是财政支持上，存在“越辛苦越吃亏”的困惑。近年来，国、省、市出台了一系列加大政府投入支持养老服务业发展的政策规定（湘潭市出台了潭政发【2015】10号文件）。这本是件大好事，但调研发现，对“医养结合型”养老机构的补贴标准基本等同或者低于其他普通养老机构。特别是一些公立医院开办“医养结合型”养老机构，财政就不再另外给任何补贴，挫伤了这类机构的积极性，也制约其发展。 2.社会资本如何进入公立养老机构，还缺乏成熟的融资模式。机构养老需要可持续发展的投融资政策支持体系和环境，大多机构养老资金投入主要以自筹为主，使得养老服务发展的有限资金缺乏稳定性。湘潭市社会组织、民间资金参与养老事业还处于起步阶段，无固定模式。而公立养老机构投资大，运行成本高，机构养老服务一直处于资金、人员短缺的困境之中。仅靠政府投入的单一模式无法满足养老服务日益壮大的需求，“投资主体多元化、服务内容多样化、适应老年人需求社会化养老服务体系”要正常运转，就需要广开资金来源渠道，为养老机构提供成熟的融资模式是非常必要的。目前湘潭市发布的包括湘潭中心医院九华健康养老城、湘潭宾馆改为养老机构在内的多个养老服务业PPT融资项目，尚未有真正签约落地的。 3.养老服务机构管理欠规范，养老服务从业人员素质不高且缺乏必要的培训。由于湘潭市没有制订出台养老服务机构管理的规范性意见，导致养老服务机构管理的各个环节不规范、不到位。一是市场准入管理不规范，对社会化民办养老服务机构的注册备案审批没有明确意见。二是运营监管评估不规范，大部分民办养老服务机构没有注册备案，游离在行政主管部门监管之外。三是服务标准、设施标准不规范，湘潭市养老服务机构，尤其是民办养老服务机构在规模大小、设施设备配备、收费水平、管理和陪护人员资质和数量等方面缺乏统一标准，而且总体标准水平偏低。四是机构养老人才建设体系和教育培训机制欠缺。没有完备的实训基地和养老护理专业，无法满足养老服务人员职业化、专业化的要求。尽管有关规定强调养老服务人员必须经过培训后方可上岗，但多数养老机构并没有严格执行这一规定。目前，湘潭市养老机构的服务人员大都是城市40、50人员或农民工服务人员。尽管他们吃苦耐劳，但缺少岗前培训和专业培训。一些养老服务人员对基本的护理知识和医学常识了解甚少，年轻的养老服务人员的技能往往是在老员工的传授中获得，或是自己在工作中总结。养老机构的管理人员素质不高、护工招聘难、培训少、待遇低、流动性大，这些方面也影响了机构的管理水平和服务质量。 三、对大力发展湘潭市养老服务业的建议和意见 今年8月，《湘潭市人民政府关于加快推进养老服务业发展的实施意见》潭政发〔2015〕10号正式实施，《意见》中的相关目标和举措就是要全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，以“医疗、养老、娱乐”相结合的养老服务体系，为老年人提供生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗护理等多元化、多层次、多形式的养老服务。从调研情况来看，我们认为，当前需要做好以下几个方面的工作： （一）规划先行，科学做好“医养结合型”养老机构的统筹建设。按照“90、7、3”养老模式，机构养老主要是为老年人口中约3%的失能、失智、临终关怀类老人提供专业而持续的“医疗护理+生活护理”服务。家庭和以提供生活照料为主的普通养老机构无力担当此任。有了“医养结合”支撑，就可以在为这部分老人提供日常生活护理的同时，第一时间提供必要的医疗救助或康复治疗，从而提高他们的生存质量，给生命更多尊严。现在国家非常重视“医养结合型”养老机构的建设，社会各方面力量参与热情也很高。有一个问题建议引起重视，那就是务必做好统筹规划，防止出现“一哄而起、一哄而散”的跟风局面。一要因地制宜，制定总体规划。建议明确一个县（区）、市“医养结合型”养老机构的床位数到底需要多少、如何布局、如何分步推进建设。建议先按照“一城（区）一院”或“一城（区）两院”规划建设（方便家人同城探视）。二要坚持“医疗前置”，制定清晰的准入标准。“医养结合”所服务的对象年老、体弱、多病，不是随便搞个小诊所，请几个医生、护士轮班那么简单。建议依托已有医疗机构建设“医养结合型”养老机构（农村可依托乡镇医院建设一批小微型“医养结合”养老机构）。目前湘潭市的医疗资源已趋于饱和，加之医保（新农合）统筹支付压力巨大，不宜盲目鼓励在养老机构内新建上规模的医疗机构，以免重复投资、浪费社会公共资源。三要出台“医养结合型”养老机构的分类管理办法。重点疾病、特殊病人分区分类管理。比如患有精神疾病、传染性疾病不能与其他老年人混居的，可以依托市五医院建立“医养结合型”养老科室来提供人性化规范化的养老服务；而不宜鼓励其他“医养结合型”养老机构再去新开设精神科、传染科，避免重复建设，尽可能节约医疗成本。 （二）创新先行，积极谋划“医养乐结合”养老模式，提升老年人幸福感的养老战略。要做好养老服务事业，就必须结合现状，锐意改革、大胆创新。一是立法上创新。近些年来，中国的老龄化加剧，从传统的家庭养老单一模式，开始向家庭、社区、机构相结合的多元化养老格局转变。相关法律也是否应与时俱进，作些必要的修改和完善。结合本次调研，我们认为，湘潭市要加大养老服务业立法立规力度，处理好“老子、孝子、票子”的关系。一要改变“老子不如票子”。不及时还款银行马上会计入“个人征信档案”，建议将子女不养不孝父母的行为也计入“个人征信档案”或类似档案。二要改变“做孝子不如抢票子”。建议对处于失智、失能状态，在财产支配上明显处于弱势地位的老年人，其财产监管和处置应增加第三方公证和监管，确保该类财产首先用于老年人自身的养护。三要改变“出票子找人当孝子”。建议明确不能以养老机构的服务责任代替子女等赡养人的亲情责任，子女对入住养老机构的老人仍然应当依法探视，尽赡养义务。四要改变“替人当孝子可能还被讹票子”。现在，养老机构发生的“老人病倒了、儿孙不见了，老人去世了、闹事全来了”的现象不少。民政部2013年颁布的《养老机构管理办法》中，建议制定具有湘潭特色的养老机构与自身合法权益的保护规定。比如，明确入住“医养结合型”养老机构的老人突发重大疾病，需要紧急救治，监护人（赡养人）无法联系或无法赶到时，是否可以预先授权养老机构负责人代替监护人（赡养人）签字，或者以短信、微信等方式紧急授权；“五保”、“三无”老人入住养老机构，其养老协议和各种告知书，应明确代替其监护人（赡养人）签字的适格对象；对“医养结合型”养老机构发生违法闹事行为的，比照“医闹”事件依法处理；等等。二是机制上创新。调研发现，两个问题亟待从机制层面解决。一个是护理保险问题，一个是养老护理员缺口问题。现在中国老年人温饱和基本医疗问题普遍有保障，但是一旦失能，需要长时间支付每月数千元的养老护理员薪酬，有的老人及其家庭“因护致贫”，个别老人甚至因此产生自杀念头。因此，建议尽快创立针对失能老人的“护理保险”及与之配套的评定、偿付办法，待条件成熟后，作为强制险立法予以推行。当前，湘潭市作为全国42个养老服务业综合改革试点城市，我们认为，试水“医疗介护险”很有必要。据了解，湘潭市养老康复中心（市六医院）和吉祥人寿两家单位跨界深度合作，拟推行医疗介护险，目前相关实施方案正在调研论证中，即将在全国率先试点，打造养老介护保险体系蓝本，进一步完善湘潭市，乃至全省养老服务体系的构建和服务内容。 针对湘潭市养老护理员需求缺口巨大的问题，建议政府部门加大对养老护理员的职业美誉度宣传；要求职业技术院校护理、康复等专业学生做好养老护理员课程选修、实训；将40、50下岗失业人群和农村富余劳力作为养老护理员主要来源，加大技能培训、就业补贴支持；加大对养老护理员社保、入编等方面的依法规范和支持力度。 （三）提高政府购买养老服务力度，筑牢公立养老机构“托底防线”。按照潭政发〔2015〕10号文件要求，湘潭市安排专项经费，为城乡60岁以上散居的“三无”老人、“五保”老人、失能低收入老人以及65周岁以上半失能低收入老人，每人每月提供基本养老服务补贴200元，不管这种补贴最终是以“服务”，还是以“货币”形式兑现，都只是杯水车薪。我们发现，生活难以自理的失能半失能老人每月生活护理费支出达数千元，老人和他们的家庭确实难以负担。我们呼吁和建议政府在制定购买养老服务政策时，扩大养老服务补贴范围、提高补贴标准；要最优先考虑失能、失智老人，建议为他们购买部分养老护理服务，比如市民政局支持市六医院开展的“天年爱陪”资助活动，为缓解湘潭市失能半失能老人家庭长期护理所导致的经济压力起到积极的作用，反响非常好。另外，政府还可以为部分好的养老机构资助购买老人意外保险等，这样，可以将有限的资金用到刀刃上。 我们建议，在贯彻落实民营机构补贴优惠政策的同时，不断提高政府供养对象的供养标准，加大对“医养结合型”公办养老机构的投入。“医养结合型”养老机构较其他普通型养老机构，具有技术含量高、劳动强度大、人力成本高、风险系数大等特质，而且在整个养老服务体系中起着“最后一道防线”的“托底”作用。建议政府在制定养老机构补贴标准时，适度提高对“医养结合型”养老机构的补贴，重点关爱支持，确保可持续运营。 （四）鼓励和支持金融、保险资金投资养老服务业，出台投融资和信贷扶持政策。 鼓励和支持金融、保险资金投资养老服务业，为湘潭市老年人的衣食住行、医疗和文化娱乐等提供服务。 建议增加养老服务机构的融资方式和渠道。民办养老服务机构可以用一定范围内资产和收费权作抵押和质押向银行申请贷款；实施政府专项信贷担保计划，将社会养老事业纳入银信机构融资支持范围。 四、结束语 养老服务业是劳动力、亲和力密集型产业。是一个永远不可能被机器人、“流水线”完全取代的人对人的“人际服务业”。 随着老龄化日益加剧，传统家庭养老服务功能将日渐弱化,构建和完善新形势下社会化养老服务机构体系已势在必行。 “医养乐结合”型的养老模式是发展养老服务事业的有效推进，是执行“社会养老”的重要举措；是探索养老服务模式的有效补充，是实现“品质养老”的重要途径；是提高养老服务水平的有力尝试，是未来养老的发展趋势。衷心祝愿湘潭市“医、养、乐”三结合养老事业在各级党委政府和社会各界的大力支持下得到快速、优质、高效的发展，为加快推进湘潭市养老服务业发展做出积极的贡献！ 调研单位：湘潭市第十四届人大岳塘区第三代表小组 |
