县级公立医院改革方案终于出炉。昨日上午，中国政府网公布国务院办公厅印发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(简称《意见》)，全面推开县级公立医院综合改革，到2015年全国所有县级公立医院推进医药分开，破除以药补医机制。《意见》明确28项重点任务分工与时间表，其中17项要求在今年12月底前落实到位。

　　全面推开县级公立医院改革

　　县级公立医院综合改革是2012年启动试点，按照此前公布方案，2015年是全面推开县级公立医院综合改革的时间节点。国家卫计委数据显示，2012年311个县级公立医院改革试点县中有299个取消15%的药品加成。改革后，药品收入占医院总收入比例下降明显。

　　此次《意见》要求2015年在全国所有县(市)的县级公立医院破除以药补医，全面推开县级公立医院综合改革。到今年12月底前，所有县级公立医院推进医药分开，取消药品加成(中药饮片除外)。县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费、政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格、增加政府补贴，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。

　　严格控制医药费不合理增长

　　《意见》透露，深化医保支付方式改革。2015年底前，医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。严格控制医药费用不合理增长，加强医药费用监管控制，加强对医药费用增长速度较快疾病的诊疗行为监管。

　　到2016年，实现县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入(不含药品、耗材和大型设备检查收入)占业务收入比重提升，自付医疗费用占总医疗费用比例下降。到2017年，县级公立医院医药费用不合理增长的趋势得到有效遏制。

　　严禁给医务人员设创收指标

　　《意见》提出，到12月底前落实医院用人自主权。实行政事分开，县级公立医院执行县级公立医院管理委员会等政府办医机构的决策，具有人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院行政级别。

　　同时，建立科学的县级公立医院绩效考核制度，合理确定医务人员薪酬水平。国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案，严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

　　取消药品加成后患者受惠有多大？县级公立医院试点一年多后是亏还是赚？

　　试点医院：连南县人民医院

　　药品费减15% 手术治疗费涨近20%

　　2013年底开始，广东开始部署在全省38个试点县公立医院全部实行药品零差率销售。在此前会议上，省卫生计生委副主任、省医改办主任黄飞透露，在试点基础上，今年广东全部县公立医院将取消药品加成。

　　医院喊亏 年缺口逾百万

　　按照规定，取消药品加成后，医院将按“811”机制来“补漏”，即80%通过医院医疗技术改革，调整收费结构进行补偿，10%由省、市、县三级政府补偿，10%通过医院加强管理自我消化。“811机制补偿之后，我们还缺口100多万元。”已经取消药品加成一年多的广东连南县人民医院院长董群伟说。

　　连南县人民医院医保办主任伍蓓介绍，医院取消药品加成之后，采取“五升两降”方式对医疗技术服务价格进行调整，即将诊查费、治疗费、护理费、手术费、床位费上调，而将医用设备检查费、检验费降低。

　　缺口从何而来？连南县人民医院财务总监付金文说，该院此前一年有1000多万元药品费，2013年12月起到2014年12月取消药品加成减少收入263万元，通过“五升两降”服务价格调整后增加的金额141万元，两者抵扣之后减少收入122万元。

　　董群伟也称，由于当地经济发展水平的局限，至今政府补偿仍没到位。“不过，以前我们门诊收入超过住院收入，现在住院收入超过门诊的收入。”

　　连州市人民医院即将从本月开始取消药品加成，该院院长杨崇选称，据测算，医院预计有100多万到200万元的缺口无法弥补。

　　单次门诊费用可能减少

　　取消药品加成对就诊患者到底有什么影响？伍蓓认为，药品费会比取消前减少了15%，但部分手术费、治疗费也上升近20%。

　　她进一步解释，取消药品加成后，普通床位费已经上升，但报销是按限额报销的，限额不变的情况下，床位费部分就要多出了。监护室的床位费不会因为实际费用的上升而影响医保报销的“构成”，因为根据医保协议，监护室的床位费只要符合物价标准收取，都是据实报销。

　　省卫生计生委巡视员廖新波说，药品占整个医疗费用比例在缩小，整体而言，加成取消对整个医疗费用没有构成太大影响。但细微方面说，单次门诊的费用可能会减少，但将来医院可能还会提高服务收费。因此，病人要支付的费用甚至还会呈上升趋势。

　　“大家要有心理准备。”廖新波表示，如果取消加成后政府补偿不到位，医院要生存，也要警惕医院出现“以检补医、以检补药”的问题。

　　试点医院：南方医科大学直属第五附属医院

　　就医患者次均门诊药费约下降6%

　　从化、增城是广州市首批参与县级公立医院改革试点的区(县)，2013年9月1日起取消药品加成、大型检查费用的收费，两地共有5家医院参与。从化市中心医院与南方医科大学合作之后成为南方医科大学直属第五附属医院，已按三甲规模运作一年半时间。

　　成本一样 收费标准低得多

　　“我们仍在执行药品零差率、CT\MR大型检查降价等公立医院医改的规定。”该院院长邹小明说，试点一年约让利患者3000万元。虽在提升诊金(幅度很小)，护理费等项目上有所弥补，再加上两级财政应给予的补助款项，但类似差额补贴机制仍显不足。

　　在全面接手从化中心医院、妇幼组建成南方医科大学直属第五附属医院后，该院年门诊量是100万规模，住院人次超4万，基本做到“大病不出县”。以前没设备，该院曾9个月转诊129例心脏梗塞需要做介入诊疗的病患。“还没算上中山一院、南方医院等医院的转诊病例。”邹小明说，随着消化内镜中心、介入中心的引入，这类患者根本无需出县治疗。

　　“我们医护人员都是按三甲标准发放工资，药品、设备、耗材也和三甲医院一样价格统一采买。但实际使用上只能按二甲医院标准收费(按规定定价比三甲低10%)。参与公立医院改革，与未参与三甲医院相比，经营成本一样，但收费标准低得多，确实需要在补偿机制上理顺，加大支持。”邹小明举例说，同样一台剖宫产手术，该院收费7000元，而市内三甲医院则是1.2万-1.5万元。

　　药费下降 总门诊次均费降4%

　　数据显示，从化增城执行药品零差率销售、大型诊疗设备降低8%收费标准之后，就医患者次均门诊药费降低6%左右，而总门诊次均费用降4%。

　　医改实施后的第一个月测算发现，增城由于对院内所有药品(中药饮片除外)实施零差率销售，门诊次均费下降4%，为149元/月，比之前155元/月降了6元。住院病人次均药品费用也下降2%，由于此轮医改略微提升护理等医疗服务费用，住院病人总体医疗支出与改革前持平，“取消药品加成后，直接带来药费的下降。”

　　此外，人均的医保报销比例提升约3个百分点，患者个人支出医疗费进一步降低。在今年广州市卫生计生工作要点中，市卫计委对于推进县级公立医院试点的工作部署很明确：系统总结评估试点改革效果，调整医疗服务价格，完善补偿机制。将维护公益性、提供优质医疗服务、建立激励约束机制、保障可持续发展等作为考评的重要指标。

　　改革时间表

　　2015年，在全国所有县(市)的县级公立医院破除以药补医，全面推开县级公立医院综合改革。

　　2017年，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县。

　　改革九举措

　　优化县域医疗资源配置。明确县级公立医院功能定位、床位规模、建设标准和设备配置标准，落实支持和引导社会资本办医政策。

　　改革管理体制。建立统一高效、权责一致的政府办医体制，落实县级公立医院独立法人地位和经营管理自主权。

　　建立县级公立医院运行新机制。破除以药补医机制，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任。

　　完善药品供应保障制度。降低药品和高值医用耗材费用，加强药品配送管理和药品采购全过程监管。

　　改革医保支付制度。深化医保支付方式改革，充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。

　　建立符合行业特点的人事薪酬制度。完善编制管理办法和医务人员评价制度。

　　加强县级公立医院能力建设和信息化建设。

　　加强上下联动。推动医疗资源集约化配置，建立上下联动的分工协作机制，推动建立分级诊疗制度。

　　强化服务监管。严格控制医药费用不合理增长。

　　统筹：阳广霞 李湘莹　采写：南都记者 龙玉琴 霍瑶 阳广霞 王道斌