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核心提示：湘潭市医疗保险工作成绩斐然2014年，湘潭市医保局以党的群众路线教育实践活动为契机，以落实新医保政策为主线，以加强基金征缴和支出管理为重点，加大扩面征缴稽核，深化基金支付制度改革，延伸医疗监管平台，提... 湘潭市医疗保险工作成绩斐然 2014年，湘潭市医保局以党的群众路线教育实践活动为契机，以落实新医保政策为主线，以加强基金征缴和支出管理为重点，加大扩面征缴稽核，深化基金支付制度改革，延伸医疗监管平台，提高经办服务效能，打造健康医保宣传品牌，医疗生育保险工作成绩斐然。 一、强力扩面征缴，确保基金应收尽收 。一是下大力增加基金收入。依据《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》，在稳定已有参保人员的基础上，针对该市企业、人群参保现状和特点，积极推进征缴扩面，参保人数和基金收入稳步增长。今年市本级新增参保单位100余家、参保人数近2万人。催促用人单位补缴医保历年欠费近2000万元。二是陆续解决了特殊人群医保问题。如“ 二、深化医保支付制度改革，基金运行趋于平稳 。《湘潭市城镇职工与居民基本医疗保险总额控制暂行办法》实施以来，一是建立定点医疗机构参加医保总额控制预算管理协商制度。总额控制办法执行中，严格2014年总额指标计算、公示、完善、分配、监控等程序，鼓励医院合理控费，让医保基金在阳光下运行。二是修订完善服务协议。确定了医疗机构违规行为界定标准与处理细则，划出红色警戒线。三是明确规定了病人签字制度。规范医保病人入院告知书，完善了费用结算办法和病历评审制度等，引导医疗机构增强自我管理、自我约束意识。 三、延伸医疗监管平台，提高基金保障效能 。充分发挥医保基金监督委员会的作用，强化监管职能，延伸监管平台。一是实行医保医疗费用专家评审。建立了医疗费用评审专家库，省、市专家达100多人。现已抽调专家库专家对市中心医院、一医院等16家医疗机构1000余份医保病历进行了评审，对检查中发现的各类违规行为严格按协议进行处理，拒付不合理费用180万元。二是聘请医保医疗服务监督员。从社会各界人士中选聘了19名医保医疗服务监督员，对定点医院和协议药店的医疗服务行为进行明察暗访和监督。已查处7例违规行为。三是加强医保医师监管。将对医疗机构的监管延伸到对医生个人。已对全市2940名在册医生进行了医保医师登记，初步建立了医保医师信息库，并结合日常监管和病历评审工作，对医保医师实行考核计分淘汰，对3名违规医保医师进行了处罚。四是实行医保违规行为举报奖励。畅通群众监督渠道，鼓励群众积极参与医保基金社会监督，今年来，受理举报投诉50余起，办结率100%，为参保人挽回经济损失2万余元。五是建立医疗支出分析、预警措施。动态监控各医院费用发生情况，对超指标医疗机构及时预警，每月下发预警通知，及时提醒各定点医疗机构发现问题症结所在。六是制定突发事件综合应急预案。针对总额控制办法执行中可能引发的拒收危重急病人事件，制定了应急预案，成立了应急处理小组，统一协调，分工负责，与兄弟地市及省内部分三级医院进行了沟通衔接，畅通病人就诊通道，维护社会稳定。 四、提高医保待遇水平，降低参保人员个人负担 。严格落实医保新政策，将基本医疗和大病医疗互助最高支付限额提高到9万元和25万元，为全省较高水平；按医院级别调整住院自负比例，参保人员所住医院级别越低，报销比例越高，有利于合理引导病人在基层就医；优化了特殊病种门诊医疗费用报销政策，操作更加简单、明了。出台了医保个人账户家庭共济办法，还进一步规范了异地就医管理，取消了异地安置人员在二级以下医院住院医疗费用自负10%的比例。生育保险进一步提高了统筹支付标准，减轻女职工生育费用的自负压力。 五、切实改进作风，建设优质服务窗口 。进一步完善窗口服务，在全局范围内开展“接好每一个电话，接待好每一个服务对象，办好每一件事，让群众少跑一趟路，少排一次队、少等一分钟”的“三好三少”为主题的实践活动，争取优化、简便办事程序，在服务群众上做“加法”，在经办程序上做“减法”，用实际行动实现业务经办提质提效，群众办事方便快捷。一是在全省率先实现社会保障卡医保业务的应用。配合市局做好了社会保障卡部分数据采集校验等工作，医保病人可持社保卡在全市397家定点医疗机构和协议零售药店直接结算，城镇居民、灵活就业人员实现了银行代缴代扣医保费。二是下沉经办业务，推进网上办事平台建设。将5项医保经办业务下沉至全市27个街道政务中心办理，打造“15分钟医保服务圈”，推行参保单位网上经办操作平台的应用，经办人员“足不出户办业务”，有效解决窗口排长队现象。为畅通交流渠道，还建立了多个工作QQ群，及时提供政策咨询、业务指导等服务。三是完善制度，简化经办流程。完善特约服务、延时服务和提醒服务，减少群众等待时间。通过整合力量，简化流程，建立一站式审核制度，将报账工作时间缩短至15个工作日。四是完善大厅功能，加大配套服务设施建设。再次对大厅进行改造，扩大便民自助服务区，增配了电脑和打印机等设备，完善群众休息区，设置咨询引导台等，服务大厅功能得到完善。五是做好基层服务工作，将服务群众“最后一公里”走实。组织市内医疗保健专家到湘乡市育塅乡开展第四次义诊活动，为老百姓送医送药送政策，提高老百姓对常见病、多发病的认识。慰问百户因病致贫困难户，到所有街道开展医保政策、就医知识、健康理念面对面宣讲。 六、加大宣传力度，打造“健康医保”宣传品牌 。为使参保群众进一步理解掌握医保政策，同时倡导广大参保群众健康生活、理性就医、拒绝过度医疗，着力打造“健康医保”宣传品牌。开展了80多期“医保与健康”进机关、进企业、进社区、进高校、进医院专项宣讲活动。每季度印发1期《医保与健康》专讯，刊载医保政策、医保热点、难点、自我保健知识、过度医疗危害等信息，引导群众健康生活、理性就医。加强与媒体的沟通交流，做到各类媒体每周都有医保正能量宣传，每日都有医保温馨提示。近1000块统一宣传口径的医保政策宣传栏已覆盖到全市所有定点医疗机构、协议零售药店及所有街道和社区。通过各种渠道将医保政策和健康保健知识送进基层，送到千家万户，深受群众欢迎。（通讯员罗鹏） |
