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湖南开展打击骗取医保金专项行动 9类行为将受严惩

时间:2018-10-25 11:15来源:长沙晚报 责任编辑:刘艳

长沙晚报掌上长沙10月24日讯(记者 周小华 肖芳 实习生 许丽)湖南省医疗保障局刚刚成立,便向骗保行为“亮剑”。今天,省医保局联合省卫计委、省公安厅、省食药监局印发《湖南省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》的通知,决定以协议医疗机构和协议零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,在全省范围开展为期2个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

此次专项行动,聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以协议医疗机构和协议零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。行动中,将结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,开展重点检查,一追到底。

专项行动检查医疗机构的数量为协议医疗机构的5-10%,县域范围内不低于10家;包含不同级别、类型、所有制形式等医疗机构;重点检查协议医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。包括:

1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

2、留存、盗刷、冒用参保人员身份证、社会保障卡等行为;

3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

4、协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

6、串换药品、器械、诊疗项目等行为;

7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

9、重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗,以及其他高频度、高用量、高收费项目。

对于零售药店,检查的数量为统筹区协议零售药店的5-10%。重点检查协议零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

对于参保人员,重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各地根据情况确定,下同)的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

行动还将重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。

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