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骗医保?社会监督员来了,省市联合打击骗保行为

时间:2019-04-14 09:55来源:潇湘晨报 责任编辑:叶紫君

4月12日,在2019年省市联合打击欺诈骗保专项行动推进会暨宣传月启动仪式上,公布了医疗保障监管工作10条方案。根据方案,将探索建立严重违规定点医药机构(含医保医师)和参保人员“黑名单”制度,建立医保社会监督员库。建立部门联合监管协调机制,实现“一案多查”、“一案多处”。

图源自视觉中国。

本报记者刘建勇通讯员张一叶长沙报道

“长沙医学院附属医院,这样一个学校里的附属医院,按道理讲,它还承担教育学生的职能,它还骗保!它何以去教育学生?!”4月12日下午,在2019年省市联合打击欺诈骗保专项行动推进会暨宣传月启动仪式上,湖南省医疗保障局副局长伍国用怒斥骗保机构和个人。

会上,长沙市医疗保障局局长谭果介绍,2018年11月到今年2月底,长沙市医疗保障局约谈了协议医疗机构51家,查处协议医药机构202家,其中解除医保服务协议15家(医院5家,药店10家),中止医保服务协议178家(医院15家、药店163家),责令整改7家。

针对部分医疗机构诱导参保人员无指征住院、违规收费、过度医疗、住假院、假检查等欺诈骗保行为,长沙市医保局均予以了严厉查处问责。其中,长沙医博肛肠医院等医疗机构以提供免费早餐、长沙瑞华医院以减免医保自付费用等手段诱导参保人员住院,被解除服务协议;长沙金润中医院、长沙泰和医院等因超物价政策收费等行为被追责;长沙唯德医院未经门诊检查,仅凭症状直接收治参保人员住院,长沙捷奥医院除了开具常规检查,还套餐式开具脑钠肽等化验检查被查处;长沙东大肛肠医院、湖湘中医肿瘤医院通过伪造医疗文书、虚传一次性耗材、虚传药品等多种方式套取医保基金,被移送司法机关。部分定点零售药店还存在诱导参保人员刷医保卡购买化妆品、生活用品,串通参保人员刷医保卡兑换现金等行为,均被处以解除医保服务协议或限期整改。

下一步,长沙市医疗保障局将建立“黑名单”制度,严重违反协议规定的医药机构、法人、直接责任人将被列入“黑名单”,除依法依规处理外,其违法违规行为还将纳入全市诚信体系管理,实施联合惩戒。

会议强调,任何欺诈骗保行为,都是侵害人民群众的切身利益,也是挑战医保法制的公平正义,更是损害党和政府的形象和公信力,必须零容忍、出重拳、狠打击。

 举措 严重违规机构和个人将列入黑名单

12日下午,长沙市医疗保障局在2019省市联合打击欺诈骗保专项行动推进会上公布了该局印发的医疗保障监管工作的10条方案。

根据方案,长沙市医疗保障局将在通畅举报投诉渠道、建立“负面清单制度”、建立多层次医保监管检查制度、多监管部门联合协调查处机制、引入第三方力量、建立医保监管线索已送制度、推进医保智能监控系统的建设与应用、探索建立严重违规定点医药机构(含医保医师)和参保人员“黑名单”制度、建立医保典型案件信息公开制度、建立全市统一调度的医保监管执法人员库等多个措施,预防和打击欺诈骗取医疗保障基金的行为。

记者了解到,为鼓励举报投诉定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金的行为,举报核查属实的,将按程序和相应标准向举报人发放奖金。目前,正在起草具体奖励办法。此外,为加大专业监管力度,将建立医保社会监督员库,面向社会各行各业聘请一批热心医保事业、有一定专业知识的医保社会监督员,监督定点医药机构服务行为及医保相关工作。

长沙市医疗保障局局长谭果在会上介绍,建立部门联合监管协调机制后,将实现“一案多查”、“一案多处”。严重违规的定点医药机构、医保医师和参保人员将被列入“黑名单”,实行失信联合惩戒机制;对疑似违规违法案件,积极商请公安、卫生健康、市场监管等部门参与查处。

 案例

 破获三起医院骗保案

医保基金是市民群众的救命钱,而一些不法医疗机构罔顾国法,肆意采取开具阴阳处方、把小病当大病、上传虚假医疗信息等方式欺诈骗保、蚕食医保基金。在12日召开的2019省市联合打击欺诈骗保专项行动推进会上,长沙市公安局副局长韦树恒通报了长沙警方协同长沙市医疗保障局破获的三起医院骗保案,三案涉案总金额超过6000万元。

 制作“阴阳处方”,24人落网

2017年8月,长沙市公安局雨花分局接到相关部门线索:位于雨花区城南路88号的长沙普济医院涉嫌违规骗取国家医保资金898.39万元。

接到线索后,雨花分局立即成立专案组开展调查取证工作,长沙市医保局全程给予大力配合。经调查发现:2013年至2015年,犯罪嫌疑人林某耀担任该医院院长期间,为获取非法利益,要求临床医生结合病人及病情制作阴阳处方:即一套处方用于报销医保;一套用于实际治疗。医保报销的处方用药远远大于实际治疗处方药。

2017年10月18日,雨花分局抽调50余名警力对长沙市普济医院进行收网,先后在湖南长沙、福建莆田等地抓获林某耀等涉案人员24人,刑事拘留21人,逮捕13人,取保候审11人,移送起诉23人,查获病例4000余本、处方笺108本、现金21.2万元。经审计,2013年至2015年,长沙普济医院骗取国家医保基金1529.25万元。目前,该案已由市检察院向市中院提起诉讼,案件正在审判阶段。该案系湖南省首例骗取国家医保基金专案。

 小病大治、虚假治疗骗取医保4400余万

2017年9月,长沙市公安局望城分局接到相关部门线索,发现长沙医学院附属一医院涉嫌骗取国家医保资金700余万元,望城分局接到线索后,立即成立联合专案组开展侦查,长沙市医保局全力配合侦查。

经查,长沙医学院附属第一医院自2012年11月至2016年6月期间,通过小病大治、虚假治疗的方式,利用特殊医保病人(即假病人)虚开药品、检查、治疗,涉嫌骗取国家医保资金4400余万元。望城分局依法对嫌疑人张某站等33人采取刑事强制措施。

目前,该医院涉嫌犯罪的医院院领导及综合科室负责人张某站等15人已由望城人民检察院移送长沙市检察院审查起诉,其余业务科室负责人、普通工作人员18人由望城区检察院审查起诉。

 上传虚假处方信息,骗医保基金80余万

2018年7月,长沙市公安局天心分局桂花坪派出所接到相关线索,位于桂花坪街道刘家冲路的长沙金林骨科医院涉嫌通过上传虚假处方信息等方式,骗取医疗保险基金90余万元,接到线索后,该派出所立即立案侦查,市医保局全力配合侦查。

经查,2017年5月1日至2017年12月31日,犯罪嫌疑人曾某亚在担任长沙金林骨科医院院长期间,授意其该院医生、药房、护士及营销人员以虚报药品数量的方式,骗取医保金83.18万元。2019年1月21日,嫌疑人曾某亚因涉嫌诈骗被天心公安分局刑事拘留,其所骗取的83.18万元医保金已退赔,目前,该案在继续侦办中。

潇湘晨报记者刘建勇通讯员张一叶长沙报道

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